до Порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 25 березня 2015 р. № 167)
____________________________________________________
(найменування органу або суду, посада, прізвище, ім’я та по батькові керівника органу або голови суду відповідно до частини четвертої статті 5 Закону України “Про очищення влади”/Вища кваліфікаційна комісія суддів України - для особи, яка виявила бажання стати суддею)
_______________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи)
ЗАЯВА*
про проведення перевірки, передбаченої
Законом України “Про очищення влади”
Я,__________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я та по батькові)
відповідно до статті 4 Закону України “Про очищення влади” повідомляю, що заборони, передбачені частиною третьою або четвертою статті 1 Закону, не застосовуються щодо мене.
Надаю згоду на:
проходження перевірки;
оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України “Про очищення влади”.**
Додаток: копії, засвідчені підписом керівника кадрової служби і скріплені печаткою:
сторінок паспорта громадянина України з даними про прізвище, ім’я та по батькові, видачу паспорта та місце реєстрації;***
декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20___ рік;***
документа, що підтверджує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків (сторінки паспорта громадянина України - для особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відповідну відмітку у паспорті громадянина України).***
____ ___________ 20__ р. __________
(підпис)
__________
*Заява пишеться особою власноручно.
**Не надається згода на оприлюднення відомостей щодо осіб, які займають посади, перебування на яких становить державну таємницю.
***Персональні дані обробляються, зберігаються та поширюються з урахуванням вимог Закону України “Про захист персональних даних”.
_03_03.png)
