Заява

До ____________________районного суду

 ____________________________області

 Особа1 (П.І.П) 

 який проживає за адресою: ___________

 м. ______________ ____________ обл.,

 поштовий індекс _____ 

 Заява

про відстрочення та розстрочення сплати судових витрат,

зменшення розміру судових витрат або звільнення від них  

   У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява про ______ (вказати відповідача і предмет позову).

   Ціна позову становить ________ (вказати суму прописом).

   Мені належить сплатити державне мито в розмірі _______ грн.

   Мій майновий стан не дозволяє сплатити повністю (навіть частково) державне мито ________ (навести докази, що підтверджують тяжке майнове ______ становище, зокрема, знаходження на утриманні інших осіб, ________ невеликий розмір пенсії чи заробітної плати, велика сім 'я та ін.).

 Згідно зі ст. 82 Цивільного процесуального кодексу України,  

ПРОШУ:  

Відстрочити (розстрочити, зменшити, (звільнити від сплати) сплату судових витрат __________ (вказати, на який час, якщо зменшити, та на яку суму).    

Додаток:  

1. Довідка про заробітну плату (пенсію).

 2. Довідка житлових органів про сімейний стан.

 3. Інші докази щодо тяжкого матеріального стану.  

Дата                                                                            Підпис